职 工 就 医 指 南

 

一、基本医疗保险基金和个人账户的建立及支付标准、范围。

1. 参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户部分，按照不同年龄段确定，以本人上年度工资为基数，年龄在45岁以下（含45岁）的职工，按1.1%比例计入个人账户；年龄在45岁以上至退休的职工，按1.3%比例计入个人账户；退休人员按退休金总额3.5%的比例计入个人账户。随着基金运行情况适时调整划入比例。

2. 个人账户的支付

在定点医疗机构门诊就医、定点零售药店购药支出的符合有关政策规定范围内的医疗费、药费；统筹基金起付标准以下的医疗费用；统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下由个人负担的医疗费。

3. 统筹基金的支付

统筹基金主要用于支付参保患者住院、紧急抢救、经批准的特殊慢性疾病和门诊特殊治疗的医疗费用。超出自治区基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围的费用，统筹基金不予支付。

参保人员在定点医疗机构一年内首次住院，统筹基金的起付标准为：三级甲等医院为600元；三级乙等医院为400元；二级甲等及以下为300元。一年内多次住院，起付线标准按比例有所降低，但三级甲等、三级乙等、二级甲等及以下医院最低不得低于400、300、200元。

住院医疗费用	在职人员统筹基金支付比例			退休人员统筹基金支付比例
	三甲	三乙	其他	三甲	三乙	其他
起付线—3.5万元	85%	90%	95%	88%	93%	98%
3.5万元以上	95%	96%	97%	96%	97%	98%

统筹基金一个年度内所能支付的医疗费用的最高限额为20.5万元，最高支付限额以上的医疗费用，通过大额医疗保险的途径解决，一年最高支付限额为10万元。

4. 公务员补助

公务员补助按照参保单位上年度职工工资总数为基数，按4%缴纳，由单位负责。一年最高支付限额为7.5万元。

公务员补助=（进入统筹部分-起付线-统筹支付-大额支付）×补助比例

普通在职人员补助比例：95%，在职保健待遇人员补助比例：98%。

普通退休人员补助比例：98%，退休保健待遇人员补助比例：100%。

5. 二次补充报销

二次报销支付标准：统筹支付和公务员补助在一个年度内累计超过2.3万元，按40%比例报销。一年最高支付限额为12万元。（超标和其他杂费不予报销）

报销时需准备以下材料：

1. 患者本人的身份证原件和正反面复印件1张

2. 患者本人的银行卡原件（中行、工行、建行、农行均可）和复印件1张

3. 代办人的身份证原件和正反面复印件1张

4. 住院发票原件

5. 住院费用明细总清单

6. 住院病历

说明：

①本地住院和异地直接结算按照1-6项准备

②异地住院先支付后回来报销出具《医疗保险基金支付清单》的按照1-4项准备

基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额今后随职工年平均工资和医疗消费水平的变化作相应调整。

二、教职工就医申报及医疗费用报销流程

（一）转诊转院及费用报销流程

1、转往区外定点医院就医及费用报销流程

因患疑难重症疾病需转往区外医院诊治的，必须由区内/区外三级医院出具的近期三个月的病情诊断（急诊入院的，可以用急诊证明代替）和二代社会保障卡原件，在异地就医备案窗口进行备案后，可以转往统筹区内全国联网二级及以上异地定点医疗机构就诊，并按照当地报销政策即时结算。

办理异地看病首次填写《异地就医登记备案表》有效期一年，一次备案仅限一次住院，有效期为一个月（住一次院备一次案），再次备案需要的材料：首次填写的《异地就医登记备案表》、异地医院上次出院诊断书或门诊诊断书、二代社会保障卡。

报销比例在呼市地区报销比例基础上降低5%。

2、转院复查申报及医疗费用报销流程

后期复查前，拿《异地就医登记备案表》、异地就诊医院上次出院（门诊）诊断证明书、二代社保卡，在异地就医备案窗口进行备案，出院时在异地定点医疗机构直接结算，如果是门诊复查的，每次可报连续7天的检查费和化验费，报销时需提供以下材料：《异地就医登记备案表》、连续7天内门诊医疗费用发票及明细、用于备案的诊断书原件和当次门诊复查诊断书复印件。

（二）外埠就医申报及费用报销流程：

长期异地居住、安置的退休人员和因工作需要驻外一年以上职工办理外埠就医审批手续，需持二代社会保障卡原件在异地就医备案窗口填写《异地就医登记备案表》进行备案，所发生的住院医疗费用直接通过所在地区的定点医院即时结算。

（三）公差、探亲发生医疗费用报销流程及所需提供材料：

教职工因公出差或探亲（不含国外、港、澳、台地区）期间突发急病，需要紧急救治，必须到县级以上公立医院就诊，报销时，先将医疗费用发票原件、明细清单原件、诊断书原件、紧急救治期间的完整病历原件（门、急诊和住院）、社会保障卡复印件送到内蒙古大学医疗保险管理科，由医保专管员去自治区医保局办理审核手续，审核通过后方可报销。审核判定依据为病案首页、主诉、现病史等内容判定是否为突发疾病。报销比例在呼市地区住院报销标准的基础上，区外就医的降低5%。

（四）异地门诊特殊慢性病医疗费用报销流程

在本年度十二月份工作日上班期间，将《门诊特殊慢性病审批表》复印件、医疗费专用票据和费用明细原件，交到内蒙古大学医疗保险管理科，由医保专管员初审后到自治区医保局办理报销手续。

（六）享受医疗保健待遇及文革基残人员门诊费用报销时限及流程

自治区本级医疗保健待遇及文革基残人员持社会保障卡在本级定点医疗机构门诊划卡就医，系统自动结算，自付部分由个人账户或现金结算。享受医疗照顾人员一个年度内发生的目录内门诊费用，超过300元以上的部分支付95%，年度最高支付限额在原基础上增加500元，即4000元；文革基残人员为4500元；副厅级以上文革基残人员为5500元。办理外埠就医的保健待遇及文革基残人员发生的选定医疗机构门诊费用，下一年度1月份由各单位医保专管员持相关材料到自治区医保局办理报销事宜。

（七）生育医疗费用的报销流程

原则上要求在本市定点医院生育，持卡住院，出院直接结算。因某种原因不能在本市生育者，就医结束后持出生证复印件、诊断证明、住院明细清单（盖章）、医疗费专用票据、病历办理报销手续。

生育产检报销提供诊断书、检查票据（划医保卡不予报销）、出生证复印件，报销最高支付1000元。

（八）工伤保险费用报销

报销时提供医疗费发票原件、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；门诊处方，门诊检查报告单；转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》；涉及道路交通事故的工伤还需提供：(1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份；(2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。

以上材料由医保专管员初审后送到自治区社保局办理相关手续。

三、办理门诊特殊慢性病手续流程

   凡我校参加自治区本级医疗保险人员符合《内蒙古自治区本级城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊就医管理办法》（内医保字【2011】8号）中规定病种之一的均可申报特殊慢性病门诊就医待遇。具体申报程序如下：

办理门诊特殊慢性病手续流程